Betreft                :


Maatschappij           :


Polisnummer(s)   :


Naam             :
Adres            :
Postcode, plaats :


Geachte dames en heren,

Ik wil de contractsduur van mijn verzekeringscontract laten wijzigen en
verzoek hierbij
mijn verzekeringovereenkomst bij u aan te passen in

[   ]   1 jaar
[   ]   3 jaar

Ik wens (tevens) mijn verzekeringspakket als onderstaand aan te passen:

[  ] over te schrijven naar Hypotheken Midden Nederland (agentschapsnummer
..............)

[   ] te beëindigen per de eerstkomende contractsvervaldatum, te weten:
..................200..,
[   ] per direct te beëindigen

[   ] de premie van mij polis te wijzigen
van................naar...............ingaande...............

[   ]  mijn polis premievrij voort te zetten. Graag ontvang ik een kopie
van de gewijzigde
       polis.

[   ] mijn polis afkopen. De opgebouwde waarde kunt u over maken naar rek.
nr.:............
      ten name van:.....................


Met vriendelijke groet,



(handtekening)